כרופא, ייתכן שתצטרך לספק הערת ייעוץ המסייעת לרופאים אחרים להבין את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ואת מהלך הטיפול המומלץ שלך. בהערת הייעוץ שלך, תעריך מטופל ותיתן את המלצותיך לטיפול בחולה.
במאמר זה, אסביר מהי הערת ייעוץ ומתי כדאי לכתוב אחת, אתן שני טיפים לכתיבת הערות ייעוץ טובות, ואציע תבנית הערת ייעוץ שתוכל להשתמש בה בתרגול שלך.
מהי הערת ייעוץ?
הערת ייעוץ היא דוח שבא לאחר התייעצות. כרופא, אתה רשאי לתת או לבקש התייעצות, שהיא פגישה בין מטופל לרופא בה הרופא בודק את המטופל ומציע חוות דעת לגבי מהלך הטיפול הטוב ביותר.
הערת ייעוץ, אם כן, היא הדו'ח שאחרי הייעוץ, המפרט את בדיקת המטופל והמלצותיך לטיפול בחולה.
כרופא, עליך לכתוב הערת ייעוץ בכל פעם שביצעת ייעוץ. הערות ייעוץ חשובות הן לרופאים אחרים והן למטופל עצמו. רופאים אחרים ישתמשו בהערת הייעוץ שלך כדי ליידע את מהלך הטיפול שלהם. ייתכן שהמטופל יצטרך את הערת הייעוץ לצורך חיוב ביטוח או כדי לראות שיתוף עם רופאים נוספים.
2 טיפים לכתיבה טובה יותר עיין בהערות
הערות ייעוץ חשובות ביותר, לכן, כרופא, באחריותך לכתוב הערת ייעוץ שימושית ואינפורמטיבית. להלן שני טיפים לכתיבת הערות ייעוץ טובות יותר.
מס' 1: שמור את הערות הייעוץ שלך ישירות
רופאים מנוסים מתלוננים לעתים קרובות על קבלת הערות ייעוץ ממושכות ומלאות מילים שמכילים הרבה מידע מיותר מיותר. על מנת להפוך את הערת הייעוץ שלך לשימושית ככל האפשר, שמור אותה קצרה ומתוקה.
ודא כי הערת הייעוץ שלך מכילה הערכה ברורה והמלצות אבחנתיות וטיפוליות. התצפיות האחרות שלך מועילות, אך אינן הכרחיות לרופא אחר לקרוא. ככל שההערת הייעוץ שלך תהיה ברורה ותמציתית יותר, כך יהיה קל יותר לרופאים אחרים לקרוא, להבין ולהשתמש כדי להודיע על דרך הפעולה שלהם.
מס' 2: המלץ על דרכי פעולה ברורות
בהתבסס על הטיפ הראשון שלי, אתה תמיד צריך להמליץ על דרך פעולה ברורה לרופא המפנה, גם אם אתה לא בדיוק בטוח כיצד יש לטפל במטופל. במקרה כזה, אתה בהחלט יכול להמליץ לרופא המפנה לבצע בדיקות נוספות או אפילו לפנות להתייעצות אחרת.
הרופא המפנה פנה אליך לקבלת חוות דעתך על אופן הטיפול בחולה- ודא שאתה אומר בבירור לאותו רופא מה אתה חושב שהם צריכים לעשות כדי לעזור למטופל.
תבנית הערה כללית או כירורגית
כותב את הערת הייעוץ הכללית או הניתוחית הראשונה שלך, או מחפש לחדש את סגנון הערת הייעוץ הנוכחי שלך? השתמש בתבנית הערת ייעוץ זו כדי לעזור ביצירת דוח שימושי עבור הקולגות שלך.
- תאריך שעה:
- שם המשתתפים:
- מזהה מטופל:
- סיבת הפניה
- היסטוריה רפואית:
- תרופות נוכחיות:
- אלרגיות:
- היסטוריה של מחלה מציגה:
- היסטוריה חברתית:
- היסטוריה משפחתית:
- בבחינה (מה שמת לב?)
- תוצאות חקירות (למשל צילומי רנטגן, בדיקות דם וכו'):
- התרשמות המטופל ואבחון:
- בְּעָיָה:
- גורם:
- סטָטוּס:
- חוּמרָה:
- השפעה על האנטומיה:
- השפעה על הפיזיולוגיה:
- סיבוכים:
- תוכנית טיפול:
בשורה התחתונה
הערות התייעצות חשובות, לכן חשוב שאתה, כרופא, תקדיש את הזמן לכתוב תוכנית שימושית עבור הקולגה המפנה שלך.